مقايسه عملكردهاي اجرائي بيماران مبتلا به اختلال سلوك با افراد سالم در سال 1387
چكيده:
مقدمه و اهداف :اختلال سلوك در کودکان و نوجوانان يك بيماري شايع ومهم است که عواقب منفی مهمی را برای فرد ، خانواده و جامعه در بر دارد وبار زيادي را بر سيستم مراقبت هاي بهداشت رواني تحميل مي كند. به اين دلايل ، تحقيق در مورد زمينه های علی اين بيماری ( و به طور خاص زمینه های عصب روانشناختی آن )همواره يکی از اولويت های تحقيقاتی روانپزشکی کودکان و نوجوانان به شمار می رود که می تواند با ارتقاء شناخت ما از فرایند های زمینه ای ایجاد بیماری ، جهت گیری های تشخیصی – و نهایتا در مانی – را بهبود بخشد. با توجه به مجموعه محدوديت های مطالعات قبلی، اين مطالعه بادر نظر داشتن يک پاراديم شايع در عصب – روانشناسی اين پديده (اختلال عملکرد قشر پيشانی مغز ) ، کارکرد های عصب – روانشناختی مرتبط را در يک جمعیت ايرانی از کودکان ونوجوانان مبتلا به اختلال سلوک مورد بررسی قرار می دهد.
روش اجرا: این مطالعه ، یک بررسی مورد – شاهدی است ؛ که طی آن يك گروه 25نفره از افراد مبتلا به اختلال سلوك و ADHD همزمان در مقابل 20 بیمار مبتلا به ADHD خالص و 20فرد سالم مورد مصاحبه باليني ، مصاحبه باليني نيمه ساختار يافته (k-SADS)و تست هوش ريون قرار گرفتند . افراد واجد شرايط مطالعه ، توسط شاخص هاي انتخابي از مجموعه ي KANTAB (شامل IED,SOC,SWM) وتعداد ديگري از تست هاي عصب-روانشناختي (شامل آزمون قمار آیوا و آزمون برو/ بایست ) مورد بررسي قرار گرفتند . ضمناًشدت خشم وانواع آن براساس نمرات AARSونيز شدت پرخاشگري (براساس AQ )وشدت علائم ADHD بر اساس نمرات كانرز والدين تعيين گردید؛ ودر نهايت نتايج بدست آمده(براساس نمرات هر يك از تست هاي خاص عصب – روانشناختي ) با استفاده از آزمون ANOVA در نرم افزار SPSS مورد مقایسه آماری قرار گرفتند.
نتایج : در آزمون SOC گروه اختلال سلوک و ADHDهمزمان در مجموع بدترین عملکرد را داشت و گروه ADHDخالص دارای عملکرد میانه ای بود. اختلالات مشاهده شده در زمان فکر کردن اولیه در مسائل 2 و 5 حرکتی، حرکات متوسط در مسائل 3 و5 حرکتی و میزان فکر کردن بعدی در مسائل 3 حرکتی و مسائل حل شده با حداقل حرکات، بود. در اجرای آزمون SWM نیز اختلال عملکرد گروه اختلال سلوک و ADHDهمزمان در بعضی از شاخص ها ( بلوک‌های چهار و شش جعبه‌ای) و عملکرد میانه در گروه ADHD مشاهده گردید. اجرای آزمون IED نشان دهنده اختلال عملکرد نسبی گروه اختلال سلوک و ADHDهمزمان در مجموع خطاها و نیز مجموع تریال‌ها بود. عملکرد میانه گروه ADHD و فقدان عملکرد افتراقی در مراحل داخل بعدی و خارج بعدی نیز نشان داده شد. اجرای آزمون IGTنشان دهنده نمره منفی همه گروها در شاخص و تردید به طور قابل ملاحظه کمتر گروه گروه اختلال سلوک و ADHDهمزمان نسبت به گروه کنترل سالم برای انتخاب از دسته کارت‌های A بود. یک تمایل عمومی به انتخاب از دسته کارت‌ها یD و B نیز مشاهده شد. اجرای آزمون برو/ بایست: نشاندهنده اختلالاتی قابل ملاحظه در زمان واکنش به تریال‌های برو و زمان واکنش غلط درتریال‌ها ی بایست در گروه‌های بالینی در بعضی از واریانت‌ها بود. خطاهای Commission نیز در یک واریانت در گروه اختلال سلوک و ADHDهمزمان بیشتر از گروه کنترل سالم بود. عملکرد گروه‌های بالینی هم جهت (ولی نه با یک شدت) بود.
نتیجه گیری : براساس جمع‌بندی این مجموعه یافته‌ها ی حاصل از مطالعات قبلی با یافتههای مطالعه حاضر، ما اختلال سلوک وADHD همزمان را به عنوان یک اختلال خاص در طیفی که یک سوی آن بهنجاری و یک سوی دیگر آن رفتارهای ضداجتماعی شدید به همراه ADHDاست، پیشنهاد می‌کنیم. به این ترتیب شاید اختلال سلوک وADHD همزمان را بتوان نوعی شدیدتر از اختلالADHD تلقی کرد و یا ADHDرا نوعی خفیف‌تر از اختلال سلوک به همراه ADHDتلقی نمود. این فرضیه‌ای اولیه است که البته آزمودن آن نیازمند مطالعات گسترده‌تر و کامل‌تر بعدی میباشد.
فصل اول
کلیات
مقدمه وبیان مسئله
اختلال سلوک در کودکان و نوجوانان یک بیماری روانپزشکی مهم وشایع است که به طور متوسط 5% از افراد جمعیت عمومی را درگیر میسازد(1) و طیف اختلالات مرتبط با آن یکی از شایعترین مشکلاتی هستند که موجب ارجاع به درمانگاههای روانپزشکی کودکان و نوجوانان میگردند (2). مشکلات ناشی از این بیماری هم خود فرد،هم خانواده و هم جامعه را درگیر میسازد (4-3) و بار زیادی را بر دوش سرویسهای مراقبت بهداشت روانی تحمیل میکنند( 6-3،5). در یک مطالعه در مورد جنبههای اقتصادی این اختلال در نوجوانان در ایالات متحده، طیفی از هزینههایی که که در بخشهای مختلف عمومی برای این اختلال صرف میشود (ازجمله بخش بهداشت روانی، بهداشت عمومی، مدرسه، و سیستم قضایی مرتبط با نوجوانان) مورد محاسبه قرار گرفته است. هزینههای مزبور شامل موارد زیر بودهاند: داروها، سلامت عمومی، هزینههای بستری و هزینههای درمانی سرپایی، سیستم قضایی مربوط به نوجوانان، و مدرسه. با جمع بندی این هزینهها، نهایتاً نتیجه گیری شده است که هزینههای عمومی مرتبط با اختلال سلوک برای هر فرد مبتلا به این بیماری بیش از 70000 دلار در یک دورهی 7 ساله است. هزینههای عمومی برای نوجوانان مبتلا به اختلال سلوک به طور قابل ملاحظهای از هزینههایی که برای اختلالات دیگر نوجوانان – از جمله شرایطی که با این اختلال نزدیکی زیادی دارند- صرف میشود بیشتر است(3). در یک مطالعهی دیگر که در سال 1999 انجام شده است، نشان داده شد که هزینههای اجتماعی سالانه برای این افراد از 15000 دلار تجاوز میکند. در این مطالعه بیشترین هزینهها بر دوش خود خانواده بود( حدود یک سوم) و یک سوم دیگر هزینهها را سیستم مدرسه متحمل میشد و نیز هزینههای زیادی بر دوش سرویسهای بهداشتی، اجتماعی، و رفاهی تحمیل میشد(7). در یک مطالعهی دیگر، که در لندن انجام شده بود، مولفین هزینههایی را که آژانسهای عمومی مختلف در مورد این اختلال متحمل شده بودند، مورد نظر قرار دادند. این هزینهها در درجهی اول عبارت بودند از هزینهی جرم و نیز هزینههای سرویسهای آموزشی، سلامتی و اجتماعی. براساس نتایج این مطالعه، هزینههای افراد مبتلا به اختلال سلوک 10 برابر افرادی بود که این اختلال را نداشتند و 5/3 برابر آنانی بود که مشکلاتی را در حوزهی سلوک داشتند ولی معیارهای کامل اختلال سلوک را نداشتند(4). بسیاری از این افراد در بزرگسالی نهایتاً به سمت مشکلات ضد اجتماعی شدیدتر سیر میکنند (8) و بیماری علاوه برعوارض ناخوشایند مربوط به خود، با تشدید احتمال بسیاری از بیماریهای دیگر، باز هم بار مشکلات و هزینههای مربوط بر فرد، خانواده و جامعه افزایش میدهد.
به دلایل ذکر شده، تحقیق در مورد زمینههای علی این بیماری همواره یکی از اولویتهای تحقیقاتی روانپزشکی کودکان و نوجوانان بوده و هست و بخصوص در چند دهه اخیر تلاشهای فراوانی برای درک پایههای مغزی رفتار ضداجتماعی به عمل آمده است، به طوری که شاید بتوان گفت که به طور کلی این مجموعه اختلالات در حوزهی روانپزشکی کودک و نوجوان یکی از مواردی است که بیشترین بررسیها برروی آن صورت گرفته است. اما هنوز به رغم مطالعات فراوانی که برروی این اختلالات صورت گرفته است، در مورد آن ابهامات زیادی وجود دارد به طوری که بعضی از متخصصین اعتبار این تشخیص را زیر سوال قرار میدهند و بچههایی را که به رفتارهای ضد اجتماعی مبادرت میورزند، افرادی با مشکلات رفتاری مینامند، اصطلاحی که البته دربطن خود حاوی یک قضاوت منفی است و آنرا باید بیشتر یک واژهی غیر روانپزشکی به حساب آورد که بچههای این چنینی را به جای آنکه بیمار تلقی کند، بد تلقی می کند. تردیدی که این دسته در مورد این بیماری ابراز می کنند از جمله بر این پایه است که تشخیصی را که بر مبنای مخالفت با موقعیتهای اجتماعی استوار است در حوزهی طب مناسب نمیدانند. البته در دستورالعمل های تشخیصی فعلی - شاید برای رفع این مشکل – اشاره شده است که در زمانی که رفتار فرد واکنشی به شرایط اجتماعی خاص تلقی میشود ویا این رفتارها علامتی از بیماریهای دیگر است، مطرح کردن این تشخیصها درست نمیباشد(2). ابهام دیگری که در زمینهی این بیماری وجود دارد این است که آیا این اختلالات اساسا ناشی از خصوصیات فردی هستند یا شرایط محیطی. در پاسخ به این ابهام مطالعات فراوانی انجام گرفته و پاسخ فعلی به این سوال شامل ترکیبی از مسائل و زمینههای گوناگونی است که در تعامل با یکدیگر بیماری را موجب میشوند. نقطه نظر رایج فعلی این است که به احتمال قوی اختلال از منابع متعدد سرچشمه میگیرد و بیانگر تعامل فرد مستعد با محیط است. این تشخیص که به صورت طرح ثابتی از رفتارها ی مخرب (disruptive) توصیف میگردد ازنظر مفهومی با اختلال رفتار ضداجتماعی مرتبط است. مطالعات طولی نیز نشان دادهاند که در افراد مبتلا به اختلال شخصیت ضداجتماعی، رفتارهای مخرب در کودکی و نوجوانی شمای ثابتی است. برعکس بسیاری ازکودکانی که چنین رفتارهایی را بروز میدهند در بزرگسالی به اختلال شخصیت ضداجتماعی مبتلا نمیشوند. زیر مجموعههای مختلفی برای این بیماری پیشنهاد شده است تا بتواند مسئلهی اختلاف در سیر و عاقبت اختلال را توجیه کند. اما ماهیت متنوع و اختلال مزبور و تفاوتهایی که در مفهوم پردازی آن وجود دارد ، موجب میگردد که انتخاب بهترین نحوهی سازماندهی تقسیم بندیها هنوز مورد بحث باشد. این امیدواری وجود دارد که ادامهی تحقیقات بیولوژیک و روانشناسی به درک درست تری از سازکارهای خاص و سایکوپاتولوژی این بیماری منجر گردد(2). در مجموع با توجه به ابهامات موجود در زمینه ماهیت این تشخیص، در حال حاضر خطوط تحقیقی زیادی در مورد این اختلال فعال میباشند؛ یکی از خطوط مهم تحقیقی در این حوزه، شناخت ساز وکار های عصب – روانشناختی افراد مبتلا به این اختلال میباشد. دست آوردها دراین زمینه اگر چه قابل ملاحظهاند اما هنوز کامل نیستند. مطالعات تصویر برداری عصبی و عصب-روانشناختی در تایید این نظریه هستند که اختلال عملکرد پره فرونتال (بخصوص اوربیتو فرونتال) با صفات شخصیتی سایکوپاتیک و رفتارهای ضداجتماعی مرتبط هستند(11-9). اما در مورد عملکرد افراد سایکوپات در آزمونهای عملکرد اجرایی مرتبط با لب فرونتال، اختلاف نظرهایی وجود دارد. بعضی از مطالعات اختلال در عملکرد اجرایی مرتبط با بخش خلفی جانبی لب فرونتال را در افراد ضداجتماعی نشان دادهاند، درحالی که گروه دیگری از بررسیها قادر به یافتن تفاوت بین عملکرد افراد ضداجتماعی و طبیعی در این آزمونها نبودهاند. یکی از توجیهات احتمالی در مورد این اختلاف نظرها میتواند این باشد که اختلال اصلی مرتبط با سایکو پاتی میتواند مرتبط با بخش اوربیتو فرونتال باشد و اختلالات در آزمونهای حساس به عملکرد بخش خلفی جانبی ممکن است ناشی از بیماریهای همراه (ازجمله ADHD) باشد(12). به طور کلی، در حال حاضر بسیاری از نتایج در مورد پایه های عصب – روانشناختی اختلال سلوک در کودکان و نوجوانان بر پایه تعمیم مطالعات انجام شده در بزرگسالان ضداجتماعی میباشد. تعمیمی که به نظرمیرسد بدلیل خصوصیات تکاملی خاص کودکان ونوجوانان همواره صحیح نباشد. همچنین مطالعات انجام شده در کودکان و نوجوانان خود یافته های متناقضی را نشان میدهند و از سوی دیگر بسیاری از مطالعات بر روی مفهوم وسیع خشونت (ونه یک اختلال پیچیده مثل اختلال سلوک) متمرکز هستند و این عوامل باز هم تعمیم نتایج و قضاوت دقیق را مشکل تر میسازد. با توجه به مجموعه محدودیتهای مطالعات قبلی، ما قصد داریم در این مطالعه بادر نظر داشتن یک پارادیم شایع در عصب – روانشناسی این پدیده (اختلال عملکرد قشر پیشانی مغز )، یافتههای مربوطه را در یک جمعیت ایرانی از کودکان ونوجوانان مبتلا به اختلال سلوک بررسی نمائیم؛ با تأکید بر این موضوع که چنین مطالعهای در یک جمعیت ایرانی (با خصوصیات فرهنگی واحتمالاً فیزیولوژیک مغزی خاص) سابقهی چندانی ندارد و نتایج آن از این حیث نیز میتواند جالب توجه باشد. با این امید که درک عمیقتر از پایههای مغزی این بیماری، راه را به سوی درمان های اختصاصیتر در این افراد بگشاید و در کاستن از بار این بیماری مهم کمک کننده باشد.
اهداف
هدف اصلی طرح :
مقایسه عملكردهای اجرائی بیماران مبتلا به اختلال سلوك با افراد سالم
اهداف فرعی طرح :
1-تعیین عملكرد افراد مبتلا به اختلال سلوك در مقایسه با افراد سالم در زمینهی برنامهریزی، خودكنترلی و حل مسئلهی فضائی
2-تعیین عملكرد افراد مبتلا به اختلال سلوك در مقایسه با افراد سالم در زمینهی توانائی طبقه بندی، نگه داری و تعویض چهارچوب شناختی
3-تعیین عملكرد افراد مبتلا به اختلال سلوك در مقایسه با افراد سالم در زمینهی حافظهی كاری فضائی
4-تعیین عملكرد افراد مبتلا به اختلال سلوك در مقایسه با افراد سالم در زمینهی مهار و تكانشگری
5-تعیین عملكرد افراد مبتلا به اختلال سلوك در مقایسه با افراد سالم در زمینهی رفتار مخاطره جویانه
برچسب ها:
مقايسه عملكردهاي اجرائي بيماران مبتلا اختلال سلوك افراد سالم سال 1387