1:موجرآقاي: "نام اجاره دهنده" فرزند: ..... ، بشمارة شناسنامة: ..... ،صادره از: ..... ، نشاني: ..... ،تلفن تماس ..... .
2:مستأجرآقاي: "نام اجاره كننده" فرزند: ..... بشمارة شناسنامة:..... ،صادره از:..... ،نشاني:مورداجاره،نشاني محل كار: ..... تلفن: .....
3:مورداجاره:تمامي ششدانگ يكباب ..... واقع در ..... تلفن..... به مساحت تقريبي ..... مترمربع جزءپلاك ثبتي ..... باحق استقاده ازآب،گازوتلفن شمارة..... وپاركينگ وجميع لوازم ولواحق شرعيه وعرفيه كه به رؤيت وتأييدمستأجررسيده است و مورداجاره براي خانوادة..... نفري اجاره داده شد.
4:مدت اجاره يكسال شمسي ازتاريخ..... لغايت ..... مي باشد.
5:اجاره بهاء درتمام مدت اجاره(..... شمسي)مبلغ ..... ريال معادل ..... تومان كه به قرارماهيانه..... تومان(..... ريال تمام)دراول هرماه وطي رسيد كتبي تأديه مي شود.
تبصرةالف:درصورت تأخير بيش ازده روزمستأجردرتأدية هريك ازاقساط مال الاجاره ،موجرمي تواندوفق قانون روابط موجرومستأجرنسبت به فسخ اجاره نامه وتخلية مورداجاره اقدام نمايد.
تبصرة ب:مستأجرمبلغ ..... ريال (..... تومان)نقداً بعنوان قرض الحسنه به موجرپرداخت نمود.زمان بازپرداخت اين قرض ،تاريخ انقضاي مدت اجاره يازمان فسخ است لكن بين طرفين شرط شده كه قرض دهنده حق مطالبة بازپرداخت دين رانداردمگراينكه مورداجاره تخليه وعين مستأجره به موجرمستردشود.بنابراين مستأجرحق رجوع به مبلغ فوق راتاتخلية مورداجاره وتسويه هاي متعلقه ازقبيل آب،برق،گاز،تلفن و.... نخواهدداشت.
تبصرة ج:چك هاي شمارة..... و..... عهدة بانك ..... شعبة ..... كد..... بترتيب به تاريخ هاي ..... و..... بعنوان تضمين پرداخت مال الاجاره وچك شمارة..... عهدة همان بانك بعنوان ضمانت تخليه توسط مستأجر تحويل موجرگرديد.