با عرض سلام و ادب
اینجانب به موجب قرارداد ... در تاریخ ... تعداد ... فقره چک به مبلغ ... ریال به عنوان امانت به مشتکی عنه سپرده ام که ایشان رسم امانتداری اقدام رارعایت نکردندودران چک امانی درج تاریخ کرده وان رابه شخص ثالثی منتقل نموده است فلِذا با عنایت به تقدیم این دادخواست و با استناد به ماده ی ۶۷۳و۶۷۴ قانون مجازات اسلامی، تعزیرات و مجازات های بازدارنده، تعقیب کیفری و مجازات مشتکی عنه مورد استدعا می باشد.